CLINIQUE DU PARC : 26 rue Paul-Louis Courier 24009 PERIGUEUX CEDEX 05 53 02 16 16 05 53 53 24 03 contact@cliniqueduparc.fr

FICHE D’EXAMEN MEDICAL CARDIOLOGIE

FICHE D’EXAMEN MÉDICAL A REMPLIR PAR LE PATIENT

A SIGNER ET RENVOYER 48 HEURES AU PLUS TARD
AVANT L’ÉPREUVE D’EFFORT AVEC ÉVENTUELLE MESURE DE VO2

DOCUMENT A CONSERVER PAR LE MÉDECIN EXAMINATEUR

NOM : ……………………. PRÉNOM : ……………….

COORDONNÉES :
téléphone : ………………………………
émail : …………………………………..
adresse : …………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………….
SPORT PRATIQUE : ……………………………………

AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ OPÉRÉ ?                         □ oui          □ non
si oui, précisez : ………………………………………

AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DANS VOTRE FAMILLE DES ÉVÉNEMENTS SUIVANTS ?
-accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’age de 50 ans
□ oui         □ non
-mort subite survenue avant 50 ans □ oui □ non
y compris mort subite du nourrisson

AVEZ-VOUS DÉJÀ RESSENTI PENDANT OU APRÈS UN EFFORT LES SYMPTÔMES SUIVANTS ?
-malaise ou perte de connaissance     □ oui     □ non
-douleur thoracique     □ oui     □ non
-palpitations (coeur irrégulier )     □ oui     □ non
-fatigue ou essoufflement inhabituel     □ oui      □ non

AVEZ-VOUS:
– une maladie cardiaque     □ oui     □ non
– une maladie des vaisseaux     □ oui     □ non
– été opéré du coeur ou des vaisseaux     □ oui     □ non
– un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu     □ oui     □ non
– une hypertension artérielle     □ oui     □ non
– un diabète     □ oui     □ non
– un cholestérol élevé     □ oui     □ non
– suivi un traitement régulier ces deux dernières années     □ oui     □ non
précisez: ………………………………………
– une infection sérieuse dans les mois précédents     □ oui     □ non

AVEZ-VOUS DÉJÀ EU :
– un électrocardiogramme        □ oui     □ non
– une échocardiographie     □ oui     □ non
– une épreuve d’effort maximale     □ oui     □ non

FUMEZ- VOUS ?     □ oui      □ non
Si oui, combien par jour ? ………
depuis combien de temps? ………

SI RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL JUGÉ SIGNIFICATIF ET SI ABSENCE DE SUIVI
CARDIOLOGIQUE, UNE CONSULTATION PRÉALABLE EST NÉCESSAIRE (EXAMEN CLINIQUE,
ECG, ÉCHO CARDIOGRAPHIE)

POUR INFORMATION :

 Les épreuves d’effort avec mesure de VO2 sont réalisées le vendredi après midi
– l’examen peut être effectué avec votre vélo de course personnel
– se raser le torse avant l’examen pour un bon contact des électrodes
– prévoir un nécessaire de douche (savon, serviette éponge)

 INDICATIONS D’UNE ÉPREUVE D’EFFORT AVEC MONITORAGE PAR ÉLECTROCARDIOGRAMME
CONTINU :
– si vous débutez ou reprenez une activité physique à titre de loisir après 35 ans
– si vous débutez ou reprenez une activité physique à titre de loisir quel que soit votre age ET que vous présentez un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires ( tabac, hypertension artérielle, diabète, cholestérol )

 INDICATIONS D’UNE ÉPREUVE D’EFFORT AVEC MESURE DE VO2 MAX. :
– si vous pratiquez une activité sportive à titre de compétition (notion de performance chronométrique ou de classement )
– si vous pratiquez un sport d’endurance longue distance ( cyclisme, course à pied, ultra-trail, triathlon….)

 MODALITÉS DE REMBOURSEMENT :
L’épreuve d’effort standard sur cycloergomètre avec monitorage continu de l’électrocardiogramme est facturée 90 euros et est remboursée sur la base du tarif de la sécurité sociale de 76,80 euros (70% remboursé par l’assurance maladie, 30% par votre mutuelle ) sous réserve d’un respect du parcours de soin et des indications précédemment citées.
L’épreuve d’effort avec mesure de VO2 est facturée 150 euros et est remboursée comme une épreuve d’effort standard.

L’évaluation de la VO2 pour l’élaboration de plans d’entraînement n’entre pas dans le cadre d’un
remboursement par l’assurance maladie.

JE SOUSSIGNÉ ( PARENT OU TUTEUR POUR LES MINEURS ) CERTIFIE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE
DES RENSEIGNEMENTS PORTÉS CI-DESSUS:

NOM : ……………..                                    DATE : ……………

SIGNATURE :

 

Merci de renvoyer ce document

Soit par courrier :
Dr DELOUR P. – Cabinet de Cardiologie « espace coeur » – Clinique du Parc
26 Rue Paul Louis Courier – 24009 PÉRIGUEUX cedex

Soit par mail :
dr.delour@espacecoeur.fr